หนังสือรับสภาพหนี้
ทำที่....................................................................
...........................................................................
วันที่........................................................
โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........................................................................................อายุ....................ปี
อยู่บ้านเลขที่..................หมู่ที่..........ตำบล/แขวง...................................อำเภอ/เขต.............................................
จังหวัด................................................
ขอทำหนังสือฉบับนี้ไว้ให้แก่......................................................................................อายุ....................ปี
อยู่บ้านเลขที่.......................หมู่ที่.............ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต......................................จังหวัด......................................เพื่อเป็นหลักฐานรับว่าได้กู้เงินไป/รับว่าเป็นหนี้...................................................เป็นเงินจำนวน........................................บาท
(...............................................................)
โดยข้าพเจ้าตกลงที่จะทำการชำระหนี้ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นภายในวันที่.......................................................
หากข้าพเจ้าผิดนัดไม่ชำระเงินจำนวนดังกล่าวภายในกำหนด
ข้าพเจ้ายินยอมเสียดอกเบี้ย ในอัตราร้อยละ........................................ต่อปี
ของต้นเงินจำนวนดังกล่าวรวมตลอดทั้งค่าเสียหายต่างๆ อันอาจจะมีขึ้น
เพราะการที่ข้าพเจ้าไม่ปฏิบัติตามหนังสือรับสภาพหนี้ฉบับนี้ทุกประการและยินยอมให้ดำเนินคดีตามกฎหมายกับข้าพเจ้าได้ทันที
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจในหนังสือรับสภาพหนี้ฉบับนี้ด้วยดีโดยตลอดแล้วเห็นว่าถูกต้องตรงตามเจตนารมณ์ของข้าพเจ้า
จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน
ลงชื่อ..............................................................เจ้าหนี้
(..................................................................)
ลงชื่อ..............................................................ผู้รับสภาพหนี้
(..................................................................)
ลงชื่อ..............................................................พยาน
(..................................................................)
ลงชื่อ..............................................................พยาน
(..................................................................)